Орган по сертификации профессиональных средств телевидения,
радиовещания и бытовой радиоэлектронной аппаратуры
Учреждения «Телерадиотест»
123298, г. Москва, 3-я Хорошевская ул., 12

З А Я В К А 
на проведение сертификации 
технической базы производства телерадиопродукции
 в Системе «Телерадио»

НАИМЕНОВАНИЕ      ПРЕДПРИЯТИЯ,       ДАЛЕЕ      -     ЗАЯВИТЕЛЬ 

КОД ОКП-О     
Юридический адрес

Телефон                                     Факс                                        E-mail

в лице
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ
Просит    Орган по сертификации Учреждения “Телерадиотест”                                      .
НАИМЕНОВАНИЕ     ОРГАНА    ПО     СЕРТИФИКАЦИИ
провести   сертификацию  технической  базы  производства   телерадиопродукции

        НАИМЕНОВАНИЕ   СЕРТИФИЦИРУЕМОГО   ОБЪЕКТА 

в соответствии     с   «Правилами функционирования Системы «Телерадио»,
 ОСТ 58-18-96                                                                                                                          .
                                                                               НАИМЕНОВАНИЕ   НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ   ДОКУМЕНТОВ  
по схеме                     8с                                                                                                           .
НОМЕР  СХЕМЫ  СЕРТИФИКАЦИИ

Заявитель обязуется:
    - выполнять все условия сертификации;
    - обеспечивать    стабильность   технических  характеристик  сертифицируемого объекта;
    - оплатить расходы,  связанные  с  проведением сертификации независимо от результатов испытаний.

Приложение:    структурные схемы всех аппаратных, поясняющие технологию вещания, перечень используемых технических средств.

Руководитель предприятия
                                                                                                                       ПОДПИСЬ,    ИНИЦИАЛЫ,    ФАМИЛИЯ
Главный бухгалтер
                                                                                                                       ПОДПИСЬ,    ИНИЦИАЛЫ,    ФАМИЛИЯ
Печать                                   Дата