Орган по сертификации профессиональных средств телевидения,
радиовещания и бытовой радиоэлектронной аппаратуры
Учреждения “Телерадиотест”
123298, г.Москва, 3-я Хорошевская ул., 12

З А Я В К А
на проведение сертификации 
элементов технической базы производства телерадиопродукции
в Системе “Телерадио”

1. 
                            НАИМЕНОВАНИЕ   ПРЕДПРИЯТИЯ-ИЗГОТОВИТЕЛЯ,   ПРОДАВЦА   (ДАЛЕЕ-ЗАЯВИТЕЛЬ),   

КОД ОКП-О  ИЛИ  НОМЕР  РЕГИСТРАЦИОННОГО  ДОКУМЕНТА  ИНДИВИДУАЛЬНОГО  ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ    
Юридический адрес:

Банковские реквизиты:  ____________________________________________________
Телефон                                     Факс                                       E-mail

в лице
ФАМИЛИЯ,  ИМЯ,  ОТЧЕСТВО . РУКОВОДИТЕЛЯ

просит провести                 добровольную                                       сертификацию
            
продукции  
                                                                    НАИМЕНОВАНИЕ   ВИДА    ПРОДУКЦИИ,

КОД  ОКП    И    (ИЛИ)  ТН  ВЭД

                               СЕРИЙНЫЙ      ВЫПУСК,    ИЛИ     ПАРТИЯ     ОПРЕДЕЛЕННОГО    РАЗМЕРА,  ИЛИ   ЕДИНИЦА   ПРОДУКЦИИ 
выпускаемую * по  
                                                         НАИМЕНОВАНИЕ    И    ОБОЗНАЧЕНИЕ  ДОКУМЕНТАЦИИ ИЗГОТОВИТЕЛЯ (СТАНДАРТ, ТУ, КД, ОБРАЗЕЦ-ЭТАЛОН)
на   соответствие требованиям  
                                                                                   НАИМЕНОВАНИЕ    И  ОБОЗНАЧЕНИЕ
                                                                                          по схеме 
          НОРМАТИВНЫХ  ДОКУМЕНТОВ                                                               НОМЕР    СХЕМЫ     СЕРТИФИКАЦИИ
2. Заявитель обязуется:
    - выполнять все условия сертификации;
    - обеспечивать        предоставление       образцов    (проб)      должным     образом идентифицированной продукции;
    - обеспечивать соответствие реализуемой продукции требованиям нормативных документов, на соответствие которым она была сертифицирована;
    - маркировать знаком соответствия только ту продукцию, которая сооветствует требованиям  нормативных  документов,  на  которые  распространяется  действие сертификата;
    - при    установлении    несоответствия     продукции    требованиям   нормативных документов принимать меры по недопущению реализации этой продукции;
    - оплатить все расходы по проведению сертификации.
3. Дополнительные сведения 

Руководитель предприятия
                                                                                                                       ПОДПИСЬ,    ИНИЦИАЛЫ,    ФАМИЛИЯ
Главный бухгалтер
                                                                                                                       ПОДПИСЬ,    ИНИЦИАЛЫ,    ФАМИЛИЯ

Печать                                   Дата

* если  заявителем  является продавец, то после слова “выпускаемая” записывается “изготовителем”
НАИМЕНОВАНИЕ      ИЗГОТОВИТЕЛЯ